“這個藥集采了，是醫(yī)保目錄甲類，就是沒有自費(fèi)的，用這個更劃算。”山東青島平度市居民彭蕾麗的父親彭老先生和鄰居一起散步，聊起醫(yī)保政策，彭老先生頭頭是道。

“醫(yī)保待遇不斷提升，我家的日子才過得平平穩(wěn)穩(wěn)，我爸現(xiàn)在就是小區(qū)的醫(yī)保宣傳員。”彭蕾麗說，講醫(yī)保改革的成效，父親20年來就醫(yī)用藥費(fèi)用的變化很有說服力。

彭老先生是老病號。2001年在家突發(fā)心梗，幸虧彭蕾麗的姥爺懂點(diǎn)醫(yī)術(shù)，才把他從死亡線上拉回來。

“2006年他再次發(fā)病，在縣級市的人民醫(yī)院做冠狀動脈介入治療，植入兩個心臟支架。當(dāng)時我爸沒醫(yī)保，5萬多元醫(yī)藥費(fèi)全部由自己負(fù)擔(dān)，我媽四處借錢才付清。”彭蕾麗說，父親術(shù)后要長期口服藥物治療，其中最貴的是抗血小板聚集的藥物波立維，一天一片，一片20多元，再加上其他藥，每月藥費(fèi)要800多元。因?yàn)楦赣H的一場病，這個原本的小康家庭，日子過得緊巴巴的。

2008年，全家湊錢為父親補(bǔ)繳了職工醫(yī)療保險，2012年父親辦理退休時將醫(yī)保費(fèi)全部補(bǔ)齊，2013年又辦理了大病門診，從此“老爸住院、吃藥有托底的了”。

2015年，彭老先生的老毛病又犯了，一年度內(nèi)兩次入院，植入3個心臟支架。出乎全家意料，這年醫(yī)保報銷加上大病救助，醫(yī)藥費(fèi)自費(fèi)才1萬余元。母親不信，拿著賬單仔細(xì)端詳，抹著眼淚長嘆：“幸虧有醫(yī)保啊！”出院后要繼續(xù)長期服用波立維，大病門診一年的報銷限額已能覆蓋這一費(fèi)用，其他藥品醫(yī)保簽約門診也能按比例報銷，全家都寬了心。

2019年，氯吡格雷納入藥品集采，其原研藥“波立維”中選，價格從原來每盒168元降到了18元，報銷后一盒才幾塊錢。彭蕾麗說：“第一次享受這待遇的時候，父親拿著買藥的憑條，看了一遍又一遍。”

2024年1月開始，山東省職工普通門診報銷比例再提高，退休人員年度最高報銷限額由1700元提高到7000元。彭老先生更高興了：“除了長期用藥，買點(diǎn)感冒藥、腹瀉藥什么的也夠用了。”

彭老先生20年藥費(fèi)賬單的變化，是醫(yī)保改革成果的縮影。尤其是近5年來，藥品集采、目錄談判、支付方式改革持續(xù)發(fā)力，努力解除人民群眾看病后顧之憂。

藥品集采推動藥品價格回歸合理水平。減輕群眾就醫(yī)的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，一直是黨和政府高度重視的問題。2018年開始，國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)，有力推動藥品價格回歸合理水平。截至2024年5月，國家組織開展9批藥品集采，覆蓋374種藥品，平均降價超50%，廣泛涵蓋糖尿病、高血壓、心臟病、細(xì)菌感染等常見病慢性病用藥；開展4批高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋心臟支架、人工關(guān)節(jié)、骨科脊柱、人工晶體、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等耗材類別，平均降價超80%，擠出了高價醫(yī)用耗材的價格水分。藥品集采從用藥負(fù)擔(dān)、用藥質(zhì)量、用藥可及性以及治療效果等方面，顯著提升了群眾的獲得感。

目錄藥品談判讓群眾用上更多新藥好藥。近年來，人民群眾健康意識不斷提升，對創(chuàng)新藥的用藥需求日益增長。藥品目錄是醫(yī)保基金所支付費(fèi)用的藥品范圍。目前，國家醫(yī)保藥品目錄談判開展6年多，納入了446種新藥好藥，現(xiàn)行版國家醫(yī)保目錄中，共計有3088種西藥和中成藥，以及892種中藥飲片。其中，5年內(nèi)新上市的藥品在當(dāng)年醫(yī)保目錄新增藥品中的占比，已從2019年的32%提高到2023年的97.6%。創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保，有效降低了群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，豐富了臨床用藥選擇。在此基礎(chǔ)上，各省份還將符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入了本地區(qū)的醫(yī)保目錄。

醫(yī)保支付改革促進(jìn)醫(yī)保基金使用更高效。“對患者而言，2023年，住院患者次均費(fèi)用較2019年下降7.69%，滿意度持續(xù)提升 ；對醫(yī)院而言，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）實(shí)際付費(fèi)與按項目付費(fèi)相比，近3年每年結(jié)余資金3000萬元以上；對醫(yī)保而言，2023年，在住院病人同比增加5000余人次的情況下，醫(yī)保基金使用減少163萬元。”對醫(yī)保支付改革落地醫(yī)院后的變化，河南省安陽市人民醫(yī)院黨委書記張進(jìn)夫如數(shù)家珍。基于DRG付費(fèi)規(guī)則，醫(yī)院優(yōu)化科室服務(wù)流程，縮短患者治療等候時間，規(guī)范診療路徑，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

國家醫(yī)保局成立以后，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，先后啟動DRG和DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式國家試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上開展“DRG/DIP支付方式改革三年行動”。截至2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展這一改革。通過改革，醫(yī)保支付結(jié)算更加科學(xué)合理，在減輕群眾負(fù)擔(dān)、基金高效使用、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為等方面都取得了積極效果。